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Los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica de Emergencia son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.

DOLOR

El DOLOR puede se iniciado con el acto de defecar o espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación.

En la génesis de dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. La función normal de éste es mantener un tono del canal anal, impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones se escapen. El individuo al defecar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "apretar" el recto): el esfínter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación, ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto explica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al defecar, y por lo tanto se presentan en la mayoría de los casos estreñimiento.

En el caso de existir una FISURA ANAL, el dolor se produce en el momento mismo de defecar (ruptura del tegumento anal). El paciente queda con dolor post-evacuación y junto a un espasmo del esfínter. Cuando se trata de una HEMORROIDE EXTERNA trombosada el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En este caso el dolor es permanente, no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. En el caso de un ABSCESO PERIANAL el dolor es permanente en dicha región, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación.

El diagnóstico de estas tres patologías se basa en el interrogatorio del síntoma DOLOR y en la inspección de la región anal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía, ya que por la contractura del esfínter interno el paciente no tolera el examen.

Es de todo el mundo conocido la utilización de cremas, ungüentos y/o supositorios con fines proctológicos (fisura, hemorroides, etc.), que contienen mezclas de productos diversos. ‘No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal, es porque de cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio sobre el problema, pero no hay literatura científica que haya demostrado su eficacia.

El tratamiento de la fisura anal es inicialmente médico, orientado a corregir el estreñimiento y relajar el esfínter interno. Si no mejora se debe recurrir a la esfinterotomía quirúrgica a fin de terminar con el típico círculo vicioso de la fisura anal (fisura-espasmo esfinteriano- dolor temor y dificultad para defecar- estreñimiento-fisura).

Cuando se trata de un absceso perianal, éste debe ser drenado en forma quirúrgica siempre al momento de diagnosticarlo. Es un error tratarlo con antibióticos, que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. El antibiótico debe indicarse al drenar el absceso ya que no es infrecuente la bacteriemia. En el momento del drenaje no hay que olvidar que el absceso perianal es producido por gérmenes propios de la flora bacteriana del colon y por lo tanto en la elección del o los antibióticos deben considerar este hecho.

Las hemorroides externas trombosadas es decir con coágulos de sangre, el tratamiento es quirúrgico.

SANGRAMIENTO RECTAL

La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico Coloproctologo en el sentido que puede ser la expresión de un tumor de colon o recto. Frente a este hecho, se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia, colonoscopía). Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer, pólipos, rectitis actínica, etc). Las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internas o una fisura anal. En el caso de ésta última, el sangramiento rectal que se produce al defecar va acompañado de dolor.

Respecto a las hemorroides, debemos diferenciar las hemorroides internas de las externas. Por su ubicación anatómica los síntomas de las hemorroides son distintos. Las HEMORROIDES INTERNAS se encuentran por encima de la línea pectínea, están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. Por lo tanto, sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al defecar, pero sin dolor. En cambio, las HEMORROIDES EXTERNAS se encuentran ubicadas por debajo de la línea pectínea, están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea, de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. El sangramiento sólo se produce cuando existe una hemorroide externa trombosada y con ulceración de la piel.

En la Etiología de las hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesión, embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos, dietéticos y el estreñimiento). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas.

Cuando existe algún traumatismo local, la posibilidad de aparecer complicaciones de las hemorroides aumenta en forma paralela: sea una diarrea o estreñimiento.

El 90% de los síntomas derivados de las hemorroides son a causa del estreñimiento. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. Una vez resuelto, los síntomas derivados de las hemorroides desaparecen. El estreñimiento es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra, líquidos, educación), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes, tan difundido en nuestro medio.

En resumen, una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta con manchando en la ropa interior. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internas, prolapsadas y erosionadas, o bien a una hemorroide externa trombosada en etapa de ulceración. En el primer caso no existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal.

SECRECIÓN ANAL

Respecto a la consulta por secreción anal, ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo, manchando de la ropa interior. La secreción puede ser sanguinolenta o seropurulenta. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internas en prolapso, descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas situaciones, el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal.

En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotonía del esfínter anal, propio de la edad.

El tratamiento de hemorroides internas con prolapso espontáneo y permanente, se efectúa con cirugía, en la actualidad para este tipo de problema se esta utilizando la técnica de PPH con una autosuturadora mecánica, con escaso dolor postoperatorio, ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía.

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